Arts Aiki Manduel
FICHE INDIVIDUELLE D'INSCRIPTION
SAISON 2018 / 2019
NOM: Prénom:

Date de naissance: (JJ/MM/AAAA) Lieu: Dept.:

Adresse:

Code Postal: Ville:

Téléphone Dom: Téléphone Port.: e-Mail:

Important pour les mineurs: Indiquer au minimum 2 numéros des parents(domicile, portable)

N° licence: Grade:

Personne en cas d'accident: Téléphone pour Urgence:

J'ai pris connaissance du réglement intérieur de l'association affiché au Dojo.
J'ai connaissance de la possibilité de souscrire une adhésion nominative aux garanties facultatives de la licence-assurance.
j'autorise l'association à prendre toutes les dispositions nécessaires en cas d'accident durant la pratique de l'Aïkido.
        et à organiser le transfert éventuel vers le centre de secours le plus proche.

J'autorise le club à utiliser des photos où j'apparaîtrais pour diffusion (site web...)
Je n'autorise pas le club à utiliser des photos où j'apparaîtrais pour diffusion (site web...)

POUR LES MINEURS

J'autorise mon enfant à rentrer seul après les cours.
Je viens chercher mon enfant après les cours.

J'autorise les personnes suivantes à récupérer mon enfant.

Nom personne autorisée: Prénom: Téléphone:
Nom personne autorisée: Prénom: Téléphone: